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Riparazione della valvola mitrale: la chirurgia mininvasiva e convenzionale ha…

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Una donna riposa in un letto d'ospedale
I ricercatori riportano risultati simili per due tipi di cardiochirurgia per la riparazione della valvola mitrale. Suriyapong Thongsawang/Getty Images
  • Un nuovo studio è il primo studio clinico randomizzato per confrontare la riparazione della valvola mitrale tramite una sternotomia convenzionale.
  • I ricercatori riferiscono che il recupero dal basale a 6 settimane è migliore con la chirurgia mini-mitrale, sebbene a 12 settimane il recupero della funzione fisica sia lo stesso sia per la mini-mitrale che per la sternotomia.
  • È stato osservato un alto tasso di riparazione della valvola mitrale con entrambi gli approcci chirurgici e non sono state riscontrate differenze nei principali risultati di sicurezza.
  • I ricercatori affermano che i risultati dovrebbero dare fiducia ai pazienti che la chirurgia mini-mitrale è sicura ed efficace quanto la sternotomia convenzionale se eseguita da un chirurgo esperto.

La valvola mitrale nel cuore funziona come una porta tra due delle camere del cuore (l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro).

Assicura che il sangue scorra dall’atrio sinistro (camera superiore) al ventricolo sinistro (camera inferiore).

Il rigurgito della valvola mitrale è una condizione in cui la valvola mitrale non si chiude correttamente, quindi parte del sangue scorre all’indietro.

Questo fa sì che il cuore lavori di più per pompare abbastanza sangue nel corpo. I sintomi includono affaticamento e mancanza di respiro.

In alcuni casi, i medici possono prescrivere farmaci per trattare il rigurgito della valvola mitrale.

Un’altra opzione è la chirurgia di riparazione della valvola mitrale. Questo può essere fatto in diversi modi, tra cui:

  • Chirurgia convenzionale tramite sternotomia – Ciò comporta l’apertura completa del torace dalla clavicola alla parte inferiore dello sterno. Il processo di guarigione dopo l’operazione è lungo.
  • Riparazione della valvola mitrale minimamente invasiva tramite una mini-toracotomia, nota anche come “mini-mitrale”. Ciò comporta l’esecuzione di un’incisione lunga circa due pollici nel torace per accedere al cuore e quindi l’utilizzo di una telecamera e strumenti speciali per riparare la valvola. Il tempo di recupero è più breve, ma la procedura è più complessa.

C’è stato un ampio dibattito nella comunità della cardiochirurgia su quale dei due approcci sia il migliore. Sebbene i pazienti preferiscano l’approccio minimitralico minimamente invasivo, ci sono state preoccupazioni circa la sua efficacia clinica rispetto a una sternotomia tradizionale.

Ci sono state anche domande sulla sua sicurezza come primi studi ha suggerito che la procedura “mini-mitrale” potrebbe avere un aumentato rischio di complicanze, incluso l’ictus.

Per rispondere a queste domande, i ricercatori dell’Università di Newcastle in Inghilterra, guidati dal professore di cardiochirurgia Dr. Enoch Akowuah, hanno progettato uno studio clinico randomizzato per confrontare le due tecniche chirurgiche.

I risultati dello studio britannico Mini Mitral, che non sono ancora stati pubblicati in una rivista peer-reviewed, sono stati presentati alla sessione scientifica 2023 dell’American College of Cardiology.

Lo ha detto il dottor Donald Glower, professore di chirurgia presso la Duke University School of Medicine che non è stato coinvolto nello studio Notizie mediche oggi che si tratta di “un raro studio randomizzato” che “suggerisce che è possibile ottenere risultati equivalenti con entrambi gli approcci, con un recupero più rapido con mini-mitrale”.

Il Dr. James S. Gammie, professore senior di cardiochirurgia presso la John Hopkins Medicine nel Maryland, anch’egli non coinvolto in questo studio, ha commentato che “Akowuah e colleghi meritano congratulazioni per aver condotto [this] rigoroso studio prospettico randomizzato”.

Dettagli dello studio sulla chirurgia di riparazione della valvola mitrale

Lo studio ha reclutato adulti che avevano bisogno di sottoporsi a riparazione della valvola mitrale e che erano idonei per entrambi gli approcci chirurgici.

I ricercatori hanno randomizzato i partecipanti allo studio da 10 siti in Inghilterra e Scozia alla chirurgia mini-mitralica o alla sternotomia.

Le procedure sono state eseguite da 28 chirurghi considerati esperti sulla base di una storia di almeno 50 operazioni completate.

La domanda principale a cui il team di Akowuah ha cercato di rispondere era se il ritorno di una persona alla funzione fisica e alle attività abituali fosse migliore dopo la chirurgia mini-mitrale rispetto alla chirurgia convenzionale.

A 6 e 12 settimane, ai partecipanti allo studio è stato chiesto di indossare un dispositivo simile a Fitbit chiamato accelerometro per una settimana alla volta per misurare la loro attività fisica e l’efficienza del sonno.

Altri importanti esiti secondari misurati in questo studio sono stati: tassi di riparazione della valvola mitrale; qualità della riparazione della valvola mitrale (tasso di rigurgito mitralico moderato o grave a 12 settimane e 1 anno); ed eventi avversi (morte, ictus, ricovero per insufficienza cardiaca e intervento ripetuto sulla valvola mitrale).

Principali risultati della ricerca sulla riparazione della valvola mitrale

In totale, 329 individui sono stati randomizzati a entrambi gli approcci terapeutici. L’età media dei partecipanti allo studio era di 67 anni e il 30% erano donne.

Per le persone che hanno subito un intervento chirurgico convenzionale, a 6 settimane dopo la procedura, la funzione fisica non è migliorata rispetto al basale. Sono necessarie 12 settimane per osservare un miglioramento significativo rispetto al basale, hanno riferito i ricercatori.

Al contrario, le persone che hanno subito un intervento chirurgico mini-mitralico avevano punteggi di funzione fisica significativamente più alti rispetto al basale a 6 settimane, indicando che si erano già ripresi dall’operazione, hanno osservato i ricercatori.

A 12 settimane, entrambi i gruppi si erano ripresi dall’intervento chirurgico, il che significa che la differenza nel cambiamento della funzione fisica dal basale a 12 settimane tra i gruppi non era significativa.

I ricercatori hanno osservato che le persone nel gruppo di chirurgia mini-mitrale trascorrevano molto più tempo facendo attività fisica moderata e vigorosa, come correre, camminare e nuotare, e avevano una migliore efficienza del sonno, rispetto alle persone nel gruppo di sternotomia.

Inoltre, le persone sottoposte a chirurgia mini-mitrale hanno avuto degenze ospedaliere più brevi e avevano il doppio delle probabilità di essere dimesse in anticipo.

Per entrambi gli approcci è stato osservato un alto tasso di riparazione della valvola mitrale: 97% per sternotomia e 95% per mini-mitrale.

Il profilo di sicurezza dei due approcci era simile, con un tasso di mortalità del 2,5% per la sternotomia e dello 0,6% per la minimitralica a 12 settimane.

A 1 anno, entrambi i gruppi hanno avuto esiti ecocardiografici positivi (il 92% ha avuto rigurgito mitralico assente o lieve) indicando una buona durata della riparazione valvolare.

Non c’era alcuna differenza in importanti esiti di sicurezza (morte, ricovero per insufficienza cardiaca, operazione ripetuta) a 1 anno.

In che modo questi risultati influenzeranno la pratica clinica?

A livello globale, la maggior parte delle persone sottoposte a riparazione della valvola mitrale ha una sternotomia e una percentuale minore ha subito un mini intervento chirurgico mitralico.

Gammie ha affermato che “poco più del 30 percento delle operazioni isolate della valvola mitrale in Nord America vengono eseguite utilizzando una [mini-mitral] approccio.”

Uno dei fattori che ha limitato l’adozione della chirurgia mini-mitralica è stata l’incertezza sulla sicurezza e l’efficacia della tecnica.

Lo studio UK Mini Mitral è il primo studio clinico randomizzato a dimostrare che la chirurgia mini-mitrale è sicura ed efficace quanto una sternotomia convenzionale. Akowuah e colleghi sperano che questa nuova conoscenza aumenterà l’adozione della tecnica mini-mitrale a livello internazionale.

Gammie ha detto che “[t]Il processo non ha dimostrato la superiorità della toracotomia del torace destro rispetto alla sternotomia convenzionale. La sua opinione è che “la misura più importante del successo nella chirurgia della valvola mitrale è il tasso di riparazione per malattia degenerativa, e dovrebbe approssimarsi al 100%… La riparazione offre al paziente benefici sia a breve che a lungo termine”.

“Ho avuto un certo numero di pazienti sia con una toracotomia destra che con una sternotomia (simultanea o contemporanea) e universalmente i pazienti riferiscono che un approccio al torace destro fa più male”, ha aggiunto Gammie.

La chirurgia mini-mitrale ha una curva di apprendimento sostanziale per i chirurghi

La chirurgia mini-mitralica è una tecnica complessa e i chirurghi necessitano di una notevole esperienza per acquisire competenza.

Gammie l’ha descritta come “un’arte che richiede una notevole esperienza per svilupparsi”. Ha aggiunto che i chirurghi in genere richiedono tra 75 e 125 operazioni padroneggiare la tecnica.

“Lo studio mini-mitrale nel Regno Unito rassicura la comunità che, in mani esperte, l’approccio toracotomico destro alla riparazione della valvola mitrale può produrre risultati equivalenti alla sternotomia convenzionale. Nelle mani meno esperte, concentrarsi sulla riparazione tramite una sternotomia è probabilmente l’approccio più sicuro”, ha affermato.

Glower ha fatto eco al pensiero che l’esperienza del chirurgo determina il risultato.

“[T]la sua prova con team esperti non significa che i team meno esperti con volumi inferiori con entrambi gli approcci saranno in grado di duplicare i risultati “, ha affermato.