- La stenosi aortica, che comporta il restringimento della valvola aortica che controlla il flusso sanguigno dal cuore all’aorta, può portare a complicazioni potenzialmente letali come infarti e ictus.
- La chirurgia a cuore aperto è stata convenzionalmente utilizzata per il trattamento della stenosi aortica grave, ma la sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR), una procedura minimamente invasiva, è ora preferita per le persone ad alto rischio di morte o complicanze dovute alla chirurgia invasiva.
- Le autorità di regolamentazione federali hanno approvato la TAVR per il trattamento dei pazienti con stenosi aortica a basso rischio chirurgico, ma mancano dati sui risultati a lungo termine di questa procedura.
- Un nuovo studio mostra che TAVR era associato a un minor rischio di morte, ictus e riospedalizzazione, ma a un rischio maggiore di aver bisogno di un pacemaker rispetto alla chirurgia a cuore aperto durante il periodo di follow-up di tre anni.
Un recente studio pubblicato su Giornale dell’American College of Cardiology suggerisce che le procedure minimamente invasive di sostituzione della valvola aortica transcatetere (TARV) hanno portato a risultati clinici superiori duraturi rispetto alla chirurgia a cuore aperto per un periodo di follow-up di 3 anni.
I ricercatori riferiscono che il TARV ha portato a una maggiore diminuzione dell’incidenza di mortalità per tutte le cause e ictus, nonché a migliori prestazioni della valvola sostitutiva dopo la procedura, rispetto alla chirurgia a cuore aperto.
“Questo studio mostra che il beneficio iniziale di TAVR è rimasto sostanzialmente costante nei primi tre anni”, ha affermato il dott. John Forrest, il primo autore dello studio e professore associato di medicina presso la Yale University nel Connecticut, in una dichiarazione. “Nei pazienti a basso rischio di morte, ictus o altre gravi complicanze della chirurgia della valvola aortica, dobbiamo disporre di prove convincenti che la TAVR sia sicura ed efficace e anche che i risultati siano durevoli. Il costante beneficio della TAVR a tre anni non è qualcosa che è stato osservato in studi precedenti e fornisce un’ulteriore prova che la TAVR merita di essere la modalità di trattamento dominante per i pazienti con stenosi aortica sottoposti a sostituzione della valvola.
Il dottor Sanjiv Patel, un cardiologo interventista presso il MemorialCare Heart & Vascular Institute dell’Orange Coast Medical Center in California, che non è stato coinvolto nello studio, ha affermato che i risultati sono importanti.
“L’aspetto più significativo di questo studio è che ha esaminato il paziente a basso rischio di TAVR e il suo esito”, ha detto Patel Notizie mediche oggi. “Lo studio ha dimostrato che la TAVR era più efficace della chirurgia a cuore aperto per quanto riguarda la mortalità e l’ictus tre anni dopo il nuovo impianto della valvola. Ha anche dimostrato che TAVR aveva una frequenza di pacemaker più elevata rispetto alla chirurgia a cuore aperto, il che ha ulteriormente convalidato ciò che clinicamente già riconosciamo essere vero.
Opzioni di trattamento della stenosi aortica
La valvola aortica si trova tra la camera inferiore sinistra del cuore e l’aorta, l’arteria più grande che fornisce sangue ossigenato al corpo. La valvola aortica regola il flusso sanguigno tra il ventricolo sinistro del cuore e l’aorta.
I sintomi comuni della stenosi aortica includono dolore toracico, mancanza di respiro, battito cardiaco rapido o irregolare e affaticamento.
Il restringimento della valvola aortica fa lavorare di più il cuore e porta a un ispessimento compensatorio della parete del ventricolo sinistro. L’ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro, noto come
Una grave stenosi aortica richiede la sostituzione della valvola aortica difettosa. La chirurgia invasiva a cuore aperto che comporta un’incisione per accedere al cuore è stata tradizionalmente utilizzata per sostituire la valvola aortica difettosa.
Durante la chirurgia a cuore aperto, nota anche come sostituzione chirurgica della valvola aortica, la valvola aortica difettosa viene sostituita con una nuova valvola realizzata con materiali sintetici o derivati da tessuto cardiaco di maiale, mucca o umano.
Cosa sapere sulle procedure TAVR
Più recentemente,
In TAVR, la vecchia valvola non viene sostituita. Invece, una nuova valvola viene inserita all’interno della valvola difettosa con l’aiuto di un tubo o catetere flessibile e sottile. Il catetere viene generalmente inserito attraverso una piccola incisione nella gamba in un’arteria per portare la valvola sostitutiva al cuore.
TAVR ha soppiantato la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) nei pazienti ad alto rischio che non possono sopportare la chirurgia invasiva a causa del rischio di complicanze o mortalità.
Precedenti studi hanno dimostrato che TAVR è associato a una mortalità inferiore nei pazienti ad alto rischio rispetto a SAVR. Allo stesso modo, studi su pazienti a rischio chirurgico intermedio hanno dimostrato che TAVR produce risultati clinici simili o superiori rispetto alla chirurgia a cuore aperto.
La Federal Drug Administration ha approvato l’uso di TAVR in soggetti di età inferiore a 75 anni con grave stenosi aortica. Tuttavia, sono disponibili solo dati a breve termine che confrontano i risultati dopo TAVR con SAVR in pazienti a basso rischio chirurgico.
Le principali preoccupazioni con l’uso di TAVR includono la durata a lungo termine della valvola e il potenziale di rigurgito o perdita paravalvolare. Una perdita paravalvolare si riferisce alla fuoriuscita di sangue nel ventricolo sinistro a causa di una tenuta inadeguata tra la valvola sostitutiva e il tessuto cardiaco naturale.
Il presente studio è stato condotto come parte dello studio Evolut LowRisk per valutare i risultati a lungo termine nei pazienti con stenosi aortica sottoposti a TAVI.
Impatto di TAVR
L’attuale studio comprendeva 1.414 partecipanti con stenosi aortale grave assegnati in modo casuale a ricevere TAVI o chirurgia a cuore aperto. L’età media dei partecipanti allo studio era di 74 anni.
Per confrontare i risultati clinici nei pazienti sottoposti a TAVI o interventi chirurgici, i ricercatori hanno valutato l’incidenza di mortalità per tutte le cause o ictus invalidante durante il periodo di follow-up di tre anni.
Hanno anche esaminato le prestazioni della valvola sostitutiva utilizzando
L’incidenza di mortalità per tutte le cause o ictus invalidante era inferiore nei pazienti sottoposti a TVAR (7%) rispetto al gruppo di chirurgia a cuore aperto (10%) durante il periodo di follow-up di tre anni. Queste differenze nell’incidenza della mortalità per tutte le cause e dell’ictus invalidante sono state costantemente osservate alla fine di 12, 24 e 36 mesi
I pazienti nel TAVR mostrano anche tassi più bassi di fibrillazione atriale, un tipo di battito cardiaco irregolare che ha origine nella camera superiore del cuore.
Durante l’intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica, la dimensione dell’orifizio della valvola protesica a volte può essere inferiore a quella necessaria per fornire adeguatamente sangue al corpo e può provocare il peggioramento dei sintomi. Questo fenomeno è indicato come mismatch protesi-paziente.
Gli studi lo hanno dimostrato
Nel presente studio, ci sono stati più del doppio dei casi di discrepanza protesi-paziente da moderata a grave in soggetti sottoposti a chirurgia a cuore aperto (25%) rispetto a quelli sottoposti a TAVI (10%).
L’ecocardiografia ha anche rivelato un miglioramento maggiore nel funzionamento della valvola aortica dopo TAVR rispetto alla chirurgia a cuore aperto. Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti nella qualità della vita, ma questi miglioramenti sono stati più rapidi nel gruppo sottoposto a TAVR.
Uno studio precedente ha dimostrato che la perdita paravalvolare da moderata ad alta dopo TAVR è associata a tassi di mortalità più elevati 5 anni dopo l’intervento. Nel presente studio, i tassi di rigurgito paravalvolare moderato e alto erano simili nei pazienti nei gruppi di TAVI e chirurgia a cuore aperto.
Tuttavia, una lieve perdita paravalvolare o rigurgito è stata osservata più comunemente nei partecipanti sottoposti a TVAR (20%) rispetto a chirurgia a cuore aperto (2%). Gli individui con lieve perdita paravalvolare a 30 giorni non presentavano un rischio più elevato di mortalità o ictus invalidante entro la fine del periodo di follow-up.
Controllo del battito cardiaco
Il sistema di conduzione del cuore contiene cellule muscolari specializzate che trasmettono impulsi elettrici attraverso il cuore e provocano la contrazione delle camere cardiache, controllando così il battito cardiaco.
Il posizionamento della valvola durante TAVI può causare danni al sistema di conduzione del cuore, con i pazienti che spesso richiedono un nuovo pacemaker dopo TAVI.
Coerentemente con questo, il numero di individui che richiedevano il posizionamento del pacemaker era più alto nel gruppo TAVR (23%) rispetto al gruppo chirurgico (9%). Il tasso di mortalità era più alto nei pazienti a cui era stato impiantato un pacemaker entro 30 giorni dalla TAVR rispetto a quelli che non avevano bisogno di un pacemaker.
Il tipo di valvole protesiche utilizzate per TAVR nello studio potrebbe anche limitare l’accesso alle arterie coronarie che forniscono sangue al muscolo cardiaco. Ciò potrebbe ostacolare il trattamento della malattia coronarica.
“L’accesso coronarico può essere più difficile con TAVR con valvole sopra-anulari e, sebbene non abbia influito sulla mortalità a 3 anni, potrebbe diventare un problema durante il follow-up a lungo termine”, Dr. Michael Broukhim, cardiologo interventista presso Providence Lo ha detto il Saint John’s Health Center in California, che non è stato coinvolto nello studio Notizie mediche oggi.
“I ricercatori intendono seguire i pazienti per una durata totale di 10 anni per comprendere appieno i rischi e i benefici a lungo termine dopo TAVI”, ha aggiunto. “Il significato di questo studio è che i risultati a 3 anni sembrano essere paragonabili tra TAVR e sostituzione chirurgica della valvola aortica. I dati di follow-up a lungo termine saranno importanti per valutare quale trattamento sarà il migliore per i pazienti a basso rischio a causa dell’importanza della durata a lungo termine e dei potenziali tassi di reintervento della valvola.
Il dottor Nish Harshadkumar Patel, cardiologo interventista presso il Miami Cardiac and Vascular Institute, parte di Baptist Health South Florida, che non è stato coinvolto nello studio, ha detto Notizie mediche oggi che “i medici possono considerare questo risultato quando istruiscono i pazienti e si impegnano in un processo decisionale condiviso in merito alla scelta tra TAVI e chirurgia per la sostituzione della valvola aortica nei pazienti a basso rischio”.