Home Consiglio Medico Malattie & Sintomi Ricorsi Medicare: come funziona il processo e quando utilizzarlo

Ricorsi Medicare: come funziona il processo e quando utilizzarlo

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  • Riceverai un avviso quando Medicare prenderà qualsiasi decisione in merito alla tua copertura.
  • È possibile impugnare una decisione presa da Medicare in merito alla copertura o al prezzo della copertura.
  • Il tuo ricorso dovrebbe spiegare perché non sei d’accordo con la decisione di Medicare.
  • Aiuta a fornire prove a sostegno del tuo caso di ricorso da un medico o da un altro fornitore.

Potrebbero esserci momenti in cui Medicare nega la copertura per un articolo, un servizio o un test. Hai il diritto di essere formalmente in disaccordo con questa decisione e incoraggiare Medicare a cambiarla.

Questo processo è chiamato ricorso a Medicare.

È possibile inviare un modulo di ricorso insieme a una spiegazione del motivo per cui non si è d’accordo con la decisione sulla copertura di Medicare. Medicare esaminerà il tuo ricorso e prenderà una nuova decisione.

In questo articolo parleremo di più su cos’è un ricorso Medicare, quando è possibile presentarne uno e come farlo.

Dobrila Vignjevic/Getty Images

Che cos’è un ricorso Medicare?

In qualità di membro di Medicare, hai determinati diritti protetti per garantire l’accesso all’assistenza sanitaria di cui hai bisogno.

Uno di questi è il diritto di agire in caso di disaccordo con una decisione sulla copertura Medicare. Questo si chiama appello e puoi usarlo per dubbi su ciascuna parte di Medicare, tra cui:

  • Medicare Parte A, che è l’assicurazione ospedaliera

  • Medicare Parte B, che è l’assicurazione medica

  • Medicare Part C, chiamato anche Medicare Advantage

  • Medicare Part D, che è la copertura dei farmaci soggetti a prescrizione

Puoi utilizzare un ricorso in alcune situazioni diverse, come la negazione della copertura per un test o un servizio o se ti viene addebitata una penale per il ritardo che ritieni sia un errore.

Indipendentemente dalla situazione, dovrai dimostrare il tuo caso a Medicare.

Ciò significa che dovrai raccogliere prove documentate dal tuo medico o da altri fornitori di servizi sanitari che supportino il motivo del ricorso. Lo invierai a Medicare insieme al modulo di ricorso.

Il processo di appello ha cinque livelli. Ogni livello è un processo di revisione diverso con un calendario diverso. Dovrai richiedere un ricorso a ogni livello.

Se il tuo ricorso ha successo al primo livello, o se sei d’accordo con il ragionamento di Medicare per negare il tuo ricorso, puoi fermarti qui. Tuttavia, se il tuo ricorso è stato respinto e non sei d’accordo con la motivazione, puoi passare al livello successivo.

Quando dovrei presentare ricorso?

Ci sono due momenti principali in cui puoi presentare un ricorso Medicare:

  • quando Medicare nega o termina la copertura per un servizio o un articolo
  • se ti è stata addebitata una penale che è stata aggiunta ai tuoi premi mensili

Rifiuto di copertura

Puoi presentare un ricorso se Medicare ha preso una decisione sulla tua copertura che ritieni sia errata. Se il ricorso viene accolto, la decisione sarà annullata o modificata.

I momenti in cui puoi presentare ricorso includono situazioni in cui:

  • Ti è stata negata l’autorizzazione preventiva per un articolo, un servizio o una prescrizione che ritieni debba essere coperta.
  • Ti è stata negata la copertura per un articolo, un servizio o una prescrizione che hai già ricevuto e che ritieni debba essere coperta.
  • Ti è stato addebitato un importo più elevato per un articolo, un servizio o una prescrizione coperti rispetto a quanto ritieni accurato.
  • Il tuo piano ha smesso di pagare per un articolo, un servizio o una prescrizione che ritieni sia ancora necessaria.
  • Ti è stata addebitata una penale per l’iscrizione tardiva ma avevi una copertura precedente.
  • Ti è stato valutato un importo di aggiustamento mensile correlato al reddito (IRMAA) che non ritieni accurato.

Ci sono alcuni motivi per cui Medicare potrebbe negare la tua copertura, tra cui:

  • Il tuo articolo, servizio o prescrizione non è necessario dal punto di vista medico.
  • Non soddisfi i requisiti di idoneità per la copertura dell’articolo, del servizio o della prescrizione.
  • Medicare non copre mai l’articolo, il servizio o la prescrizione.

Non sarai in grado di ottenere la copertura, anche con un ricorso, se è qualcosa che Medicare non copre mai.

Tuttavia, se ritieni che il tuo articolo, servizio o test sia necessario dal punto di vista medico o soddisfi i requisiti, puoi presentare ricorso. Il tuo ricorso includerà il motivo per cui pensi che Medicare abbia preso la decisione sbagliata sulla copertura.

Esempio 1

Diciamo che stavi ricevendo una terapia fisica e hai ricevuto un avviso che diceva che Medicare non l’avrebbe più coperta. In questo caso, Medicare potrebbe aver concluso che la tua terapia fisica non era più necessaria dal punto di vista medico.

Se tu e il tuo medico ritenete di aver ancora bisogno di terapia fisica, potete chiedere al vostro medico di verificare la necessità medica. Forniresti questo documento al momento della presentazione del ricorso.

Esempio 2

Ci sono alcuni test, screening e cure preventive che Medicare coprirà al 100% quando si soddisfano determinati requisiti.

Diciamo che hai il tuo vaccino antinfluenzale annuale, che in genere è completamente coperto. In seguito hai ricevuto una fattura per l’importo della coassicurazione parte B del 20 percento. Potresti fare ricorso contro l’accusa. Dovresti dimostrare di aver soddisfatto i requisiti affinché il vaccino sia coperto al 100%.

Sanzioni

Puoi anche impugnare le decisioni che riguardano i tuoi premi mensili. Ciò include eventuali penalità di iscrizione tardiva che ti sono state addebitate quando ti sei iscritto alla Parte B o alla Parte D.

Medicare addebita una penale per l’iscrizione tardiva se non ti iscrivi alla Parte B o alla Parte D quando sei idoneo per la prima volta o hai una copertura adeguata simile in atto.

Se hai ricevuto una copertura da un’altra fonte, come un piano sanitario del datore di lavoro, ma ti è stata comunque addebitata una penale per il ritardo, puoi presentare ricorso. Dovrai dimostrare di avere una copertura paragonabile a Medicare Parte B o Parte D per evitare queste sanzioni.

Il tuo premio può anche essere influenzato da un importo IRMAA che ti è stato valutato per la Parte B o la Parte D. Gli IRMAA sono supplementi aggiunti che pagherai in aggiunta al tuo premio Parte B o Parte D. Sono assegnati in base al tuo reddito e alle tue risorse, come riportato nella tua dichiarazione dei redditi di 2 anni fa.

Puoi presentare ricorso contro l’IRMAA se ritieni che Medicare non abbia valutato il tuo reddito in modo accurato.

Qual è la procedura per presentare un ricorso?

Hai 120 giorni di tempo da un rifiuto o una sanzione Medicare per presentare un ricorso.

Medicare ti informerà per iscritto se la tua copertura è stata negata o se ti è stata inflitta una sanzione. L’avviso che riceverai ti indicherà i passaggi che puoi intraprendere per presentare un ricorso.

In alcuni casi, presenterai quello che viene chiamato un ricorso rapido. I ricorsi rapidi si applicano quando ti viene comunicato che Medicare non coprirà più le cure che:

  • in un ospedale
  • presso una struttura infermieristica qualificata
  • in una struttura di riabilitazione
  • in ospizio
  • da un’agenzia di assistenza sanitaria a domicilio

Puoi fare ricorso contro questo avviso se pensi di essere dimesso troppo presto.

Il tuo avviso ti dirà come contattare l’Organizzazione per il miglioramento della qualità dell’assistenza incentrata sulla famiglia e del beneficiario del tuo stato (BFCC-QIO). Il BFCC-QIO notificherà alla struttura il tuo ricorso e esaminerà il tuo caso.

Nel caso di un ospedale, il BFCC-QIO avrà 72 ore per prendere la sua decisione. Un ospedale non può dimetterti mentre il tuo caso è in fase di revisione da parte del BFCC-QIO.

Nel caso di strutture infermieristiche o altre strutture di assistenza ospedaliera, riceverai un avviso almeno 2 giorni prima della scadenza della copertura. Il BFCC-QIO dovrà prendere la sua decisione entro la fine della giornata lavorativa prima che tu debba essere dimesso.

Per tutti gli altri ricorsi, dovrai seguire la procedura di ricorso standard, che esamineremo in seguito.

Hai ricevuto un avviso ufficiale

Ci sono diversi avvisi che potresti ricevere da Medicare che darebbero luogo a un ricorso. Alcuni avvisi comuni includono:

  • Avviso anticipato di mancata copertura del beneficiario (ABN). Un ABN ti informa che un articolo, un servizio o una prescrizione non saranno coperti o non saranno più coperti.
  • Avviso di beneficiario anticipato della struttura infermieristica specializzata (SNF ABN). Un ABN SNF ti informa che Medicare non coprirà più il tuo soggiorno in una struttura infermieristica qualificata. Riceverai sempre questo avviso almeno 2 giorni prima della scadenza della copertura.
  • Notifica del beneficiario anticipato della commissione per il servizio. Questo avviso ti informa che ti verrà addebitato un costo per un servizio che hai ricevuto o che riceverai.
  • Avviso di esclusione dalle prestazioni Medicare. Questo avviso informa che un servizio non è coperto da Medicare.
  • Avviso di diniego di copertura medica (Avviso di diniego integrato). Questo avviso informa che tutto o parte di un servizio non sarà coperto da Medicare. Questo avviso è utilizzato dai piani Medicare Advantage.
  • Avviso di non copertura emesso dall’ospedale (HINN). Un HINN ti informa che la tua degenza ospedaliera non sarà più coperta da Medicare.
  • Avviso di non copertura Medicare. Ciò ti informa che Medicare non coprirà più le tue cure ospedaliere da una struttura infermieristica qualificata, una struttura di riabilitazione, un hospice o un’agenzia di assistenza domiciliare.
  • Avviso riepilogativo Medicare. Questo mostra tutte le fatture e le richieste recenti di Medicare. Ti mostrerà quanto ha pagato Medicare e quanto hai pagato per qualsiasi servizio ricevuto.
  • Determinazione iniziale dell’IRMAA. Una determinazione IRMAA ti consente di conoscere l’importo che dovrai pagare, in base al tuo reddito o alle tue risorse, oltre al tuo premio mensile Parte B e Parte D.

Avviare un ricorso

Dovrai presentare ricorso entro 120 giorni dalla ricezione della notifica per il servizio non coperto. L’avviso che riceverai ti consentirà di sapere quale modulo devi compilare e l’indirizzo a cui inviarlo.

In genere, compilerai un:

  • Modulo di richiesta di rideterminazione quando si fa ricorso contro una decisione presa su Medicare parti A o B

  • Modulo di richiesta di determinazione della copertura modello quando si fa ricorso contro una decisione presa su Medicare Parte D

  • modulo specifico del piano se stai facendo ricorso contro una decisione presa dal fornitore del tuo piano Medicare Advantage

Indipendentemente dal modulo che compili, dovrai includere alcune informazioni sulla tua richiesta, tra cui:

  • il tuo nome
  • il tuo numero Medicare
  • quale articolo o servizio non coperto ti rivolgi
  • informazioni sul motivo per cui ritieni che il servizio debba essere coperto
  • tutte le prove che hai a sostegno della tua affermazione

Puoi anche inviare una lettera a Medicare con queste stesse informazioni. Il tuo medico o altri operatori sanitari dovrebbero essere in grado di aiutarti a ottenere prove a sostegno. Questo potrebbe includere cose come:

  • risultati del test
  • diagnosi
  • certificazioni

Assicurati di scrivere il tuo nome e il numero Medicare su tutte le informazioni che invii. Dovresti ricevere una risposta entro 60 giorni dall’invio della richiesta di ricorso.

Livelli di appello

Ci sono cinque livelli del processo di ricorso Medicare.

Il primo livello è chiamato rideterminazione. Qui è dove andrà la tua richiesta di ricorso iniziale. La rideterminazione è gestita dal contraente amministrativo di Medicare. Esamineranno tutte le informazioni che hai inviato e determineranno se coprire il tuo articolo, servizio o prescrizione.

Puoi interrompere il processo al livello 1 o continuare se non sei ancora d’accordo con la decisione di Medicare. Gli altri livelli sono:

  • Riconsiderazione. Al livello 2, un appaltatore indipendente qualificato esamina il tuo ricorso. Dovrai compilare una richiesta di riconsiderazione e includere una descrizione dettagliata del motivo per cui non sei d’accordo con la decisione presa al livello 1. Riceverai questi risultati entro 60 giorni.
  • Presentazione di un ricorso al giudice del diritto amministrativo (ALJ). Al livello 3, avrai la possibilità di presentare il tuo caso a un giudice. Dovrai compilare un modulo di richiesta specificando il motivo per cui non sei d’accordo con la tua decisione di livello 2. Il tuo ricorso verrà elevato al livello 3 solo se raggiunge un determinato importo in dollari.
  • Revisione dell’Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare. La commissione d’appello esaminerà la decisione dell’ALJ presa al livello 3. Puoi richiederla compilando un modulo e inviandolo alla commissione. Se il consiglio non sente il tuo caso entro 90 giorni, puoi passare al livello 5.
  • Tribunale federale (giudiziario). Dovrai contestare un importo prestabilito affinché il tuo ricorso venga esaminato da un tribunale federale. Questo è il livello di appello finale.

L’asporto

  • Hai il diritto di impugnare le decisioni prese da Medicare in merito alla tua copertura.
  • Dovrai fornire la prova che il tuo articolo, servizio o test non coperto dovrebbe essere coperto o che una sanzione non è corretta.
  • È possibile ottenere un ricorso rapido se Medicare interrompe la copertura del soggiorno in un ospedale, in una struttura infermieristica qualificata o in un’altra struttura ospedaliera.
  • Ascolterai una decisione sul tuo ricorso entro 60 giorni.

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